بیمه درمان تکمیلی آسماری | بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
به دلیل بالا رفتن هزینه‌های درمان بخصوص در بیماری‌های خاص، و به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه‌های درمانی ناشی از بیماری و حوادث، تسهیلات گسترده‌ای توسط بیمه آسماری تحت عنوان بیمه تکمیلی آسماری برای بیمه شدگان به وجود آمده است. بیمه تکمیلی آسماری در قالب دو طرح بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری و بیمه تکمیلی شرکتی آسماری ارائه می‌شود.
در طرح بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری، افراد و خانواده‌ها می‌توانند با پرداخت حق بیمه تحت پوشش این نوع بیمه قرار گیرند.
سقف تعهدات بیمه‌گر در مورد هزینه‌های درمانی با توجه به نیازهای بیمه‌گذار و توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین شده و حق بیمه متناسب با آن محاسبه می‌شود.
شرایط سنی بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
- حداکثر سن برای تحت پوشش قرار گرفتن اعضای خانواده 60 سال است.
- برای افرادی که در هر خانواده بین 51 تا 60 سال سن قرار دارند، 50 درصد حق بیمه اضافی لحاظ خواهد شد.
محدودیت صدور در بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
- محدودیت صدور برای افرادی که سابقه بیماری‌های خاص (قلبی، کلیوی، مادرزادی، سرطان و عارضه از قبل موجود) در 3 سال گذشته داشته باشند
- محدودیت صدور در شهر تهران
دوره انتظار در بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
- مدت انتظار برای استفاده از پوشش زایمان در این بیمه یک سال می‌باشد.
- مدت انتظار برای استفاده از پوشش‌های بستری، جراحی عمومی و جراحی تخصصی، 3 ماه می‌باشد.
میزان فرانشیز در بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
- همان طور که می‌دانید به میزانی از هزینه‌های درمانی که باید توسط بیمه‌گذار پرداخت شود، فرانشیز می‌گویند.
- در طرح‌های مختلف ارائه شده توسط بیمه تکمیلی آسماری، فرانشیز 10 درصد و 30 درصد قابل انتخاب می‌باشد.
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
- تبصره: اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی گفته می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
- جبران هزینه‌های اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی از جمله: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم
- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
- جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد.
- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
جدول شرایط بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
| ردیف | موارد تحت پوشش | طرح 1 (قیمت به ریال) |
طرح 2 (قیمت به ریال) |
طرح 3 (قیمت به ریال) |
طرح 4 (قیمت به ریال) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | هزینه‌های بستری، جراحی محدود | 30.000.000 | 50.000.000 | 75.000.000 | 100.000.000 |
| 2 | هزینه‌های جراحی‌های تخصصی | 60.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 200.000.000 |
| 3 | هزینه‌های زایمان (طبیعی و سزارین) | 15.000.000 | 20.000.000 | 35.000.000 | 45.000.000 |
| 4 | هزینه‌های پاراکلینیکی | 3.000.000 | 5.000.000 | 7.500.000 | 10.000.000 |
| 5 | هزینه‌های جراحی‌های سرپایی | 3.000.000 | 5.000.000 | 7.500.000 | 10.000.000 |
| 6 | هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی | 1.500.000 | 2.000.000 | 3.000.000 | 4.000.000 |
| 7 | هزینه‌های آمبولانس | 1.000.000 | 2.000.000 | 3.000.000 | 3.000.000 |
| 8 | هزینه رفع عیوب انکساری چشم | 1.500.000 | 2.500.000 | 3.500.000 | 5.000.000 |
جدول نرخ بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
| ردیف | حق بیمه با فرانشیز 10 درصد | طرح 1 (قیمت به ریال) |
طرح 2 (قیمت به ریال) |
طرح 3 (قیمت به ریال) |
طرح 4 (قیمت به ریال) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | حق بیمه سالانه درمان خانواده تک نفره | 5.900.000 | 6.900.000 | 7.600.000 | 9.500.000 |
| 2 | حق بیمه سالانه درمان خانواده دو نفره | 11.000.000 | 12.800.000 | 13.900.000 | 17.500.000 |
| 3 | حق بیمه سالانه درمان خانواده سه نفره | 15.000.000 | 17.600.000 | 19.300.000 | 24.000.000 |
| 4 | حق بیمه سالانه درمان خانواده چهار نفر و بیشتر | 18.300.000 | 21.300.000 | 23.300.000 | 29.200.000 |
| ردیف | حق بیمه با فرانشیز 30 درصد | طرح 1 (قیمت به ریال) |
طرح 2 (قیمت به ریال) |
طرح 3 (قیمت به ریال) |
طرح 4 (قیمت به ریال) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | حق بیمه سالانه درمان خانواده تک نفره | 4.920.000 | 5.750.000 | 6.340.000 | 7.920.000 |
| 2 | حق بیمه سالانه درمان خانواده دو نفره | 9.170.000 | 10.670.000 | 11.600.000 | 14.600.000 |
| 3 | حق بیمه سالانه درمان خانواده سه نفره | 12.500.000 | 14.670.000 | 16.090.000 | 20.000.000 |
| 4 | حق بیمه سالانه درمان خانواده چهار نفر و بیشتر | 15.250.000 | 17.750.000 | 19.420.000 | 24.340.000 |
استثنائات بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی آسماری
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
- ترک اعتیاد.
- خودکشی و اعمال مجرمانه.
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
- فعل و انفعالات هسته‌ای.
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- جنون.
- جراحی لثه.
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
- جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.
- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
مقایسه پوشش‌ها و هزینه بیمه تکمیلی آسماری به صورت انفرادی با پوشش و هزینه همون فرد در قالب یک شرکت خیلی متفاوته و انفرادی نسبت هزینه و پوشش دریافتی در مقایسه با شرکتی گران و بی فایده هست. همه که در شرکت کار نمیکنن، حتی بعضی شرکتها ممکنه نفراتشون کم باشه. منی که مثلا در یک شرکت کار کنم بیمه بشم برای خودم چرا نتونم همون شرایط رو در بیمه شرکتی داشته باشم؟ این عدالت نیست که باید حتما در شرکت باشیم وگرنه برای مثال بین طرح طلایی شرکتی که برای یکسال یک نفر 30 میلیون تومان پوشش جراحی عمومی داره یا طرح 4 انفرادی که فقط 10 میلیون تومان پوشش داره خیلی فرق و فاصله هست.
سمیرا عزیز سلام
شرکت بیمه به هر قراردادی به عنوان یک قرارداد مالی نگاه می‌کنه و در خرید بیمه با تعداد بالا سود برای شرکت‌های بیمه هست در حالی که در قراردادهای انفرادی شرایط متفاوته.
دقیقا تو مملکت ما بایددرآمدت بالای ۲۰ میلیون باشه تا بتونی بیمه تکمیلی بگیریو اینکه پوشش هاشون هم خیلی پائینه و اینکه پروتز رو پوشش نمیدن ولی خلاصه خدا به ما مستضعفارحم کنه ?