بیمه تکمیلی درمان چیست؟ | شرایط بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی گروهی

بیمه تکمیلی درمان یکی از انواع رشته‌های بیمه‌ای مورد نیاز و پر طرفدار است‌. باتوجه‌ به‌ اینكه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌‌ها بوده‌ و است، به ناچار برای بهبودی و معالجه‌ متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشكی، دارو و عمل‌های جراحی و نیز مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور کمک به‌ مردم‌ در چنین‌ مواردی، شركت‌های بیمه‌ طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارائه‌ می‌كنند. همچنین‌ در اغلب‌ كشورها كاركنان‌ دولت‌ و یا واحد‌های صنعتی و تولیدی از طرح‌های ‌بیمه‌های درمانی جمعی استفاده‌ می‌كنند. در حال‌ حاضر بیمه‌ درمان تکمیلی یكی از رشته‌های مهم‌ بیمه‌ در كشورهای جهان‌ شمرده‌ می‌شود. این‌ نوع‌ بیمه‌ در ایران‌ به‌ صورت‌ بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی عرضه‌ می‌شود. در ادامه با ما همراه باشید تا با موارد استفاده، پوشش‌ها و تعهدات این بیمه آشنا شوید.

اهداف بیمه تکمیلی درمان

باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، شورای عالی بیمه ضمن بازنگری آیین نامه‌های شماره 43 «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و 44 «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» مصوب شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن و به منظور دستیابی به اهداف زیر:

• افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان.
• همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌‌‌ها.
• افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی آیین‌نامه متناسب با افزایش هزینه‌های خدمات پزشکی.
• تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف‌سازی عبارت‌های مندرج در آیین‌نامه‌های ذکر شده و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه.

تحت عنوان «شرایط عمومی بیمه‌های درمان»، به این شرح تصویب نمود.

اساس قرارداد: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و به پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار تنظیم شده و مورد توافق طرفین است.

آن قسمت از پیشنهادات بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر نیست و هم‌ زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به ‌صورت ‌کتبی به بیمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌‌شود.

تعاریف و اصطلاحات عمومی

اصطلاحات زیر صرف‌ نظر از هر معنی و مفهوم دیگری كه ممكن است داشته باشند در این شرایط عمومی با تعریف مقابل آن به كار رفته است:

بیمه‌گر: شركت بیمه‌‌ای است كه مشخصات آن در ‌بیمه‌نامه درج شده است و در ازای دریافت ‌حق‌‌بیمه، متعهد به جبران خسارت هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش، طبق شرایط مندرج در این بیمه‌نامه می‌باشد.

بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی مانند سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.

بیمه‌گذار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌‌بیمه است.

موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و …) نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

فرانشیز: بخشی از هر خسارت است كه به عهده ‌بیمه‌گذار است و میزان آن در ‌بیمه‌نامه مشخص می‌گردد.

مدت اعتبار ‌بیمه‌‌نامه: مدت بیمه‌نامه یک ‌سال تمام شمسی است، و شروع و پایان مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه به ترتیبی خواهد بود كه در شرایط ‌بیمه‌نامه درج می‌گردد.

تعاریف و اصطلاحات تخصصی بیمه تکمیلی درمان

گروه بیمه‌‌شدگان: کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار که با ارائه رضایت‌‌نامه مبنی ‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده‌‌شان از‌طرف بیمه‌گذار به ‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و حداقل 50‌ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

• بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفا در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌‌‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌‌‌ها و انجمن‌ها) با شرایط زیر مجاز است:

• با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند.
• پرداخت حق‌‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد.
• حداقل 70 درصد اعضای هر گروه به‌ طور هم‌ زمان تحت پوشش قرار گیرند.

اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌‌شدگان است.

حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکار افتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.

بیماری: هرگونه تغییر در سامتی بیمه‌گذار و نقص و اختلال در عمل‌های طبیعی اعضا مختلف بدن که توسط یک پزشک تشخیص و تأیید شده باشد.

حق‌‌بیمه: مبلغی است كه در ‌بیمه‌نامه مشخص شده و ‌بیمه‌گذار موظف است آن را هنگام صدور ‌بیمه‌نامه یا به ترتیبی كه در ‌بیمه‌نامه مشخص می‌شود به ‌بیمه‌گر پرداخت نماید.

دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی درمان

بیمه تکمیلی درمان هزینه‌های درمانی متنوعی را بسته به نیاز و شرایط بیمه‌شونده‌ها پوشش می‌دهد. این هزینه‌های اصلی در دو دسته کلی پوشش‌ها و تعهدات اصلی و و فرعی تقسیم می‌شوند. در ادامه توضیحات و مواردی که شامل هر یک از آن‌ها می‌شود آورده شده است:

1) تعهدات اصلی:

تعهدات اصلی آن دسته از مواردی هستند که در همه بیمه‌نامه‌های تکمیلی درمان با سطح پوشش‌های متفاوت وجود دارد:

• جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.

 عمل‌های جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.

• هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها).
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌ شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌ و ‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج.

2) پوشش‌های اضافی:

پوشش‌های اضافی آن دسته از خدمات درمانی است که بیمه‌گر می‌تواند با توجه به نیازها و تمایل خود به بیمه‌نامه‌اش اضافه کند. موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش‌دهی‌اند:

• افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در سقف تعهدات (بند اول تعهدات اصلی)

سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌ شده با بیمارستان‌‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

• در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به ‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

3)پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی نوع اول:

جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.

4)پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی نوع دوم:

جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.

5)سایر پوشش‌ها:

• جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
• جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی.

چنانچه هزینه‌های دندان‌ پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.

• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند)، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
• ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط ‌به دریافت حق‌‌بیمه اضافی

ارائه پوشش هزینه‌های درمانی به ‌جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلا توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی درمان

نکات مهم پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی:

• هزینه‌های دندان ‌پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان ‌پزشکی محاسبه و پرداخت می‌‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
• جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
• جبران هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.
• جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک ‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
• جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.

تمام این پوشش‌ها تا سقف مجاز مشخص شده در بیمه‌نامه قابل تأمین می‌باشد.

عمل‌های غیر‌مجاز در مطب

انجام تمام عمل‌های فهرست زیر در مطب غیر مجاز می‌باشد:

جدول عمل‌های غیر‌مجاز در مطب

شرایط عمومی بیمه تکمیلی درمان

بیمه‌نامه یا همان قرارداد بیمه‌ تکمیلی شروطی دارد که هر دو طرف باید برای ادامه همکاری به آن‌ها پایبند باشند

رعایت اصل حد اعلای حسن نیت

این اصل از شروط اصلی و اساسی تنظیم قرارداد بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار است؛ در هنگام خرید بیمه‌نامه، اطلاعات مختلفی توسط بیمه‌گذار به شرکت بیمه ارائه می‌شود، دقت و صداقت در ارائه این اطلاعات از اهمیت بالایی برخوردار است.

اصل حسن نیت، هم باید از سوی بیمه‌گر و هم از سوی بیمه‌گذار رعایت شود.

• در مورد بیمه‌گذار:

بیمه‌گذار باید در هنگام عقد قرارداد بیمه، و همچنین در زمان اجرای آن، کلیه اطلاعاتی که در ارزیابی خطر مورد بیمه مؤثر هستند را در اختیار شرکت بیمه‌گر بگذارد، خواه بیمه‌گر این اطلاعات را در فرم پیشنهاد بیمه‌نامه خواسته باشد و یا نخواسته باشد. درصورتی‌ که بیمه‌گذار عمداً از بیان مطلبی که موضوع خطر را تغییر دهد خودداری کند و یا اظهار خلاف واقع نماید، حتی اگر مطلب کتمان‌شده یا خلاف واقع اظهارشده هیچ‌ تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد، قرارداد بیمه از تاریخ انعقاد، باطل و بلااثر خواهد بود. در این صورت وجوه پرداختی ‌بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد.

• در مورد بیمه‌گر:

بیمه‌گر موظف است در قرارداد بیمه کلیه تعهدات خود را به طور واضح و مشخص بیان کند و مواردی را که در پرداخت خسارت مؤثر است به اطلاع بیمه‌گذار برساند.

در صورت عدم رعایت این اصل از سوی هر یک از طرفین، طرف مقابل می‌تواند بیمه را باطل اعلام کند.

فرانشیز بیمه تکمیلی درمان

• در صورت عدم‌ استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه، فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، حداقل 30 درصد کل هزینه‏‌های درمانی مربوط خواهد بود و در غیر این‌ صورت معادل سهم بیمه‏‌گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.
• بیمه‌گر می‌ تواند صرفا فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق‌‌بیمه اضافی پوشش دهد، در هر صورت حداقل فرانشیز 10‌ درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست.

استثنائات

در بیمه تکمیلی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نمی‌باشد:

• عمل‌های جراحی که به‌ منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
• عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
• ترک اعتیاد
• خودکشی و عمل‌های مجرمانه
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح
• فعل و انفعالات هسته‌ای
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
• هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
• جنون

سایر استثنائات بیمه تکمیلی درمان

• جراحی لثه
• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
• لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند
• جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
• هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
• لقاح مصنوعی
• عقیم‌سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد
• رفع عیوب‌انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر‌مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌ بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد
• کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

موارد استثنای زیر با پرداخت حق‌‌بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند:

• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
• هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
• جراحی لثه
• جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی

برای استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی، می‌توانید از یکی از دو روش زیر اقدام کنید:

1. معرفی نامه آنلاین: در این روش باید به مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه کنید و پس از استعلام کد ملی توسط مسئولین مرکز خدمات درمانی را تا سقف مشخص شده و با کسر فرانشیز دریافت کنید.
2. پرداخت خسارت: می‌توانید به هر یک از مراکز درمانی مد نظر خود مراجعه کرده و هزینه‌های درمان را پرداخت کنید، سپس مدارک موردنیاز را به بیمه ارائه داده و خسارت را از بیمه دریافت کنید. توجه: مدت زمان محدودی برای درخواست خسارت وجود دارد.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

به صورت کلی برای درخواست خسارت بیمه درمان تکمیلی، بیمه‌گزار باید اصل نسخه پزشکی و اصل فاکتور هزینه‌های درمانی را با مهر رسمی ارائه کند. البته هر نوع خدمات و هر پوششی ممکن است به مدارک دیگری هم نیاز داشته باشد.

شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر

شرکت بیمه موظف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از 50 نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:

• هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه ‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به ‌‌طور
• کامل تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
• بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش ‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌ شده، از بیمه‌ کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
• ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
• سقف تعهدات بیمه‌گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از عمل‌های جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
• در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.

سایر شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر

• بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت ‌حساب مرکز درمانی را به‌ همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام ‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی ‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود؛ در غیر این ‌صورت هزینه‌های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم تراز پرداخت خواهد شد.
• در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی ‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام ‌شده نیست در صورت عدم ‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد.
• بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری ‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، به بیمه‌گر اطلاع دهند.

شرایط سنی بیمه تکمیلی درمان

• حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد؛ افراد سازمان‌ها و صندوق‌‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌‌بیمه اضافی امکان‌ پذیر است.
• درصورتی‌ که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد، پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
• درصورتی‌ که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌ شرط پرداخت حق‌‌بیمه ادامه خواهد داشت.

پوشش بیمه تکمیلی درمان خارج از کشور

در صورتی که بیمه‌شدگان به‌ دلیل عدم‌ امکان درمان در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام ‌گردند، و یا هنگام سفر به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏‌های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا ‏کنند، صورت‌ حساب هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان باید مورد تأیید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه باشد، در این حالت هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد تا سقف تعیین شده در بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد؛ در صورت عدم دستیابی هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.

میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام ‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

فسخ بیمه‌نامه بیمه تکمیلی درمان

قرارداد بیمه درمان تکمیلی مانند هر قرارداد بیمه تکمیلی دیگر امکان فسخ از هر دو طرف را دارد که در ادامه به شرایط آن‌ها پرداخته شده است:

موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گر

در مواردی شرکت بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ کند، در اینجا به آنها اشاره می‌کنیم:

1. در صورتی كه فرد حق‌‌بیمه را به موقع نپردازد (در صورت پرداخت قسطی).
2. در صورت تشدید خطر مگر آن‌ كه توافق خاصی بین طرفین صورت گرفته باشد.
3. در صورتی که بیمه‌گذار یا نماینده او با قصد تقلب موضوع بیمه را به قیمت بیشتر از ارزش واقعی آن بیمه کنند، قرارداد بیمه فسخ می‌شود و حق‌‌بیمه دریافتی قابل استرداد نیست.
4. در صورتی که بیمه‌گذار سهوا یا عمدا از اظهار اطلاعات خودداری یا اظهارات خلاف واقع نماید و مطالب اعلام نشده یا خلاف واقع در ارزیابی خطر موثر باشد.

• اگر اظهارات خلاف واقع یا خودداری از اظهار اطلاعات از روی عمد نباشد، قرارداد بیمه باطل نمی‌شود در این صورت اگر بیمه‌گر قبل از وقوع حادثه از خلاف واقع بودن اظهارات مطلع شود، حق دارد یا اضافه حق‌‌بیمه را از بیمه‌گذار دریافت کند و قرارداد را با الحاقیه جدید ادامه دهد و یا قرارداد بیمه را فسخ كند؛ درصورتی كه مطالب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود بیمه‌گر متعهد به جبران خسارت به نسبت حق‌‌بیمه پرداختی است.

 موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گذار

در مواردی نیز فرد بیمه‌گذار می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ کند، که شامل موارد زیر می‌باشد:

1. در صورتی كه خطر موضوع بیمه كاهش یابد و شرکت بیمه حاضر به تخفیف در حق‌‌بیمه نشود.
2. در صورتی كه فعالیت شرکت بیمه به هر دلیل متوقف شود.

در صورتی كه شرکت بیمه بنا به دلایل دیگری متقاضی فسخ بیمه ‌نامه باشد، لازم است تا حق‌‌بیمه مدت اعتبار بیمه ‌نامه را محاسبه کند و باقیمانده حق‌‌بیمه را به فرد پرداخت كند.

نحوه تسویه حق‌‌بیمه در موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان

در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌ طرف بیمه‌گر، حق‌‌بیمه تا زمان فسخ به ‌صورت روز شمار محاسبه می‌شود.

در صورت فسخ از ‌طرف بیمه‌گذار، حق‌‌بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق‌‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین در صورتی‌ که تا زمان فسخ بیمه‌نامه، مجموع خسارت پرداختی و حق‌‌بیمه معوق نسبت به حق‌‌بیمه پرداختی، بیشتر از 70 ‌درصد باشد، بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌‌بیمه سالیانه را تا میزانی که نسبت پرداخت به 70‌ درصد برسد، به بیمه‌گر پرداخت کند.

نحوه فسخ بیمه تکمیلی درمان

• در صورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌ وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، در‌این‌ صورت بیمه‌نامه یک‌ ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌ شده تلقی می‌‌شود.
• بیمه‌گذار می‌‌تواند با ارائه درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند؛ در این‌ صورت از تاریخ تسلیم درخواست نام برده، و یا تاریخی که در درخواست مشخص شده است، بیمه‌نامه فسخ‌ شده تلقی می‌‌شود.

مهلت پرداخت خسارت بیمه تکمیلی درمان

بیمه‌گر موظف است، حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت اسناد و مدارکی که بتواند به‌ وسیله آنها میزان خسارت وارد شده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.

کتبی ‌بودن اظهارات

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌ صورت کتبی به آخرین نشانی اعلام‌ شده طرفین قرارداد، ارسال شود.

خرید و استعلام بیمه تکمیلی درمان از ازکی

ازکی امکان استعلام آنلاین قیمت و شرایط بیمه درمان تکمیلی و خرید آسان آن را فراهم کرده‌است. با ورود اطلاعات شخصی و بیمه‌نامه موردنظر، می‌توانید تنها در چند دقیقه قیمت‌ها و شرایط متنوع بیمه‌ها را مقایسه کنید. پس از انتخاب بیمه مناسب، مدارک خود را آپلود کرده و با پرداخت آنلاین، بیمه‌نامه را همان روز در آدرس خود دریافت کنید. این روش ساده و موثر به شما این امکان را می‌دهد تا بیمه درمان تکمیلی را با دقت انتخاب کرده و زمان و هزینه‌ی خود را صرفه‌جویی کنید.