شرایط دریافت خسارت بیمه تکمیلی در سال 1402 + فهرست مدارک لازم

وقتی خدای نکرده سروکارمان به بیمارستان و آزمایشگاه و … می‌‌افتد، فقط می‌خواهیم بیمار ما بهترین و کامل‌ترین خدمات پزشکی را دریافت کند و خیلی زود سلامت و سرپا شود. منتها هزینه‌های یک آزمایش و سی‌تی‌اسکن ساده آنقدر بالا رفته که بدون استفاده از بیمه تکمیلی نمی‌توانیم از پس پرداخت فاکتورها بربیاییم. از آن‌طرف هم استرس و نگرانی که بایت بیماری و درد خودمان یا عزیزمان داریم نمی‌گذارد حواسمان به شرایط و مدارک لازم برای استفاده از بیمه تکمیلی باشد. برای همین خیلی‌ها بعد از بستری شدن در بیمارستان یا انجام عکس و آزمایش برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی‌شان به مشکل برمی‌خورند. یعنی عملا نمی‌توانند از حق بیمه‌ای که پرداخت کرده‌اند درست استفاده کنند. اگر شما هم می‌خواهید همه‌چیز را درباره شرایط دریافت خسارت بیمه تکمیلی 1402 بدانید حتما تا انتهای این مقاله با ما همراه باشید.

منظور از بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی درواقع یک بیمه پوششی و اضافی برای جبران هزینه‌های مربوط به خدمات پزشکی و درمانی است. همان‌طور که می‌دانید بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین‌اجتماعی، بیمه خدمات درمانی یا بیمه سلامت معمولا بخش بسیار کمی از هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهند. برای همین انواع بیمه‌های تکمیلی درمان مثل بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی خانواده وجود دارند تا دغدغه و نگرانی بایت هزینه‌های خدمات درمانی و پزشکی را تا حد ممکن برای شهروندان کمتر کنند.

دریافت خسارت بیمه تکمیلی 1402شامل چه خدماتی می‌شود؟

هرکدام از انواع بیمه تکمیلی که در بالا گفته شد پوشش‌های متنوعی دارند. درضمن شرکت‌های بیمه هم طرح‌های مختلفی برای ارائه بیمه تکمیلی دارند. به‌طور کلی پوشش های بیمه تکمیلی عبارتند از:

• هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی طرف قرارداد؛
• هزینه عمل‌های جراحی فوق‌تخصصی و حساس مثل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان؛
• هزینه انواع خدمات پاراكلینیكی تشخیصی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی‌اسکن، انواع آندوسکپی، ام‌آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری؛
• هزینه سایر خدمات تشخیصی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی؛
• هزینه جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی؛
• هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی؛
• هزینه‌های آمبولانس شهری و بین‌شهری؛
• هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین؛
• هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی مرتبطIUI ،ZIFT ، GIFT، میکرواینجکشن و IVF شیمی درمانی؛
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم؛
• ویزیت و دارو (مطابق با فهرست داروهای مجاز کشور مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه پرداخت می‌شود)؛
• هزینه خدمات اورژانس در موارد غیربستری؛
• دندانپزشكی.

اگر می‌خواهید یک بیمه تکمیلی انفرادی با کامل‌ترین پوشش‌ها و بیشترین سقف تعهدات بخرید حتما قبل از انتخاب مقاله صفر تا صد خرید بهترین بیمه تکمیلی انفرادی را بخوانید.

عمل‌ های جراحی تحت پوشش بیمه تکمیلی کدامند؟

بیمه تکمیلی هرگونه عمل جراحی که برای سلامت بیمه‌شده ضروری باشد را پوشش می‌دهد. البته عمل‌های جراحی تحت پوشش بیمه تکمیلی محدودیت‌هایی هم دارند. مثلا اگر عمل جراحی اسلو معده ضرورت درمانی نداشته باشد و فقط جنبه زیبایی داشته باشد شامل پرداخت خسارت بیمه تکمیلی نمی‌شود. به‌طور کلی هزینه عمل‌های جراحی زیر توسط بیمه تکمیلی پوشش داده نمی‌شود:

• عمل زیبایی بینی یا هر عمل زیبایی دیگر؛
• عمل کوچک کردن معده یا لیپوماتیک که فقط برای زیبایی باشد (هزینه عمل اسلیو معده با بیمه تکمیلی+ شرایط و معرفی مراکز درمانی)؛
• جراحی‌های زیبایی همچون فیلر لب فیلر بینی؛
• عمل‌های زیبایی مثل جراحی زاویه فک و … .

اگر می‌خواهید بدانید دقیقا کدام عمل‌ها جراحی زیبایی حساب می‌شوند و تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی نیستند مقاله بیمه عمل زیبایی و هر آنچه باید از آن بدانید را بخوانید.

شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی 1402 چیست؟

برای استفاده از بیمه درمان تکمیلی باید حتما شرایط زیر را داشته باشیم:

• موقع ثبت نام بیمه تکمیلی اطلاعات مورد نیاز را دقیق و درست ثبت کرده باشیم؛
• تاریخ شروع استفاده از بیمه تکمیلی بعد از واریز کامل یا اولین قسط است. (اگر نیاز به معاینه پزشکی باشد (مثلا برای افراد بالای ۶۰ سال)، بعد از تأیید پزشک امکان استفاده از بیمه تکمیلی وجود دارد.)؛
• شرط سنی خرید بیمه تکمیلی، حداکثر تا ۶۰ سالگی است. حق بیمه افراد ۶۰ تا ۷۰ ساله و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ ساله به ترتیب ۵۰ و ۱۰۰ درصد اضافه خواهد شد؛
• بیمه‌شده باید به سن قانونی یعنی 18 سالگی رسیده باشد. البته امکان بیمه کردن افراد زیر ۱۸ سال در بیمه تکمیلی خانواده وجود دارد؛
• خرید بیمه گروهی تکمیلی حتما باید توسط کارفرما انجام شود. درضمن همه کارمندانی که بیمه تکمیلی گروهی می‌شوند باید بیمه پایه یکسانی داشته‌ باشند.

نحوه استفاده از بیمه تکمیلی چگونه است؟

اگر بیمه تکمیلی داشته باشیم به دو روش می‌توانیم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی 1402 از آن استفاده کنیم:

• برای گرفتن خدمات پزشکی مثل آزمایش دادن یا گرفتن عکس سی‌تی‌اسکن و … به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود مراجعه کنیم: در این صورت نیازی به پرداخت هزینه نیست و معمولا با اعلام کد ملی معرفی‌نامه بیمه‌شده آنلاین در اختیار مرکز درمانی طرف قرارداد قرار می‌گیرد. البته گاهی برای برخی خدمات یا برخی مراکز نیاز است که معرفی‌نامه را خود شرکت بیمه بگیریم.
• کارهای درمانی و خدماتی را در مراکز غیرطرف قرارداد انجام بدهیم: در چنین شرایطی باید باید اول خودمان هزینه را پرداخت کنیم و مدارک درمانی و صورتحساب پرداختی در مرکر درمانی یا بیمارستان را به شرکت بیمه تحویل بدهیم. معمولا زمان ارسال مدارک برای دریافت هزینه محدود است و نهایتا 5 تا 10 روز بعد از دریافت خدمات درمانی باید مقدار هزینه به شرکت بیمه اعلام شود.

دریافت معرفی‌ نامه بیمه تکمیلی چگونه است؟

اگر به هر دلیلی نیاز داشتید که برای استفاده از بیمه تکمیلی از شرکت بیمه معرفی‌نامه بگیرید. مثلا مرکز درمانی طرف قراداد امکان دریافت آنلاین اطلاعات شما را نداشت خودتان می‌توانید به سایت خود شرکت یا وبسایت شرکت بیمه مراجعه کنید و به‌صورت آنلاین معرفی‌نامه مخصوص برای مرکز درمانی مورد نظر بگیرید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی 1402

برای دریافت دریافت خسارت بیمه تکمیلی 1402 باید حتما مدارک زیر را تحویل شرکت بیمه بدهیم:

• فاکتور هزینه‌های پرداختی درمان با مهر آزمایشگاه یا بیمارستان؛
• اصل فاکتور هزینه‌های پرداخت شده برای رادیولوژی، MRI، اکو، تست ورزش و… به همراه تاریخ و هزینه هر کدام؛
• اصل گواهی و دستور پزشک؛
• اصل تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و … .

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست؟

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، فقط برای بازنشستگان، مستمری بگیران و ازکارافتادگان تامین اجتماعی، خانواده و افراد تحت آن‌ها قابل استفاده است. حق‌بیمه بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی هم ماهیانه مبلغ ۹۱ هزار تومان است که به‌صورت مستقیم از حقوق و مستمری که از طرف تامین اجتماعی به افراد پرداخت می‌شود، کم می‌شود. البته براساس قرارداد جدید سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه آتیه‌سازان حافظ، مبلغ ۴۵,۵۰۰ تومان از این 91 هزار تومان برای بیمه تکمیلی مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل‌شان توسط خود سازمان تامین‌اجتماعی پرداخت می‌شود. مدت اعتبار و تعهدات بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی هم یکساله است.

اگر هم بیمه‌شده‌ای نخواهد از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کند می‌تواند بعد از اولین قراداد تا سه ماه درخواست انصراف بدهد. برای انصراف از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی باید به کانون‌های بازنشستگی هر استان مراجعه کنید.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چقدر است؟

جدول سقف تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی 1402 براساس جدول زیر محاسبه می‌شود:

نکته مهم اینکه برای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و …علاوه بر ۴۵ میلیون تومان بستری بیمارستانی، تا سقف ۱۵میلیون تومان هم به پوشش‌ها اضافه می‌شود.

هزینه بیمه تکمیلی  سال 1402

قیمت بیمه تکمیلی معمولا با توجه به تعداد پوشش‌های درخواستی بیمه‌شده و همچنین سقف تعهدات انتخابی برای بیمه‌نامه بستگی دارد. یعنی هرچقدر پوشش‌های بیشتر با پرداخت تعهدات با مبالغ بالاتر بخواهیم باید حق بیمه بیشتری هم پرداخت کنیم. درضمن هرچقدر سن بیمه‌شده بالاتر باشد هم احتمالا قیمت بیمه تکمیلی که برای او صادر می‌شود بیشتر خواهد بود.

به‌طور کلی قیمت بیمه تکمیلی گروهی و سازمانی معمولا به‌صرفه‌تر از بیمه‌های تکمیلی انفرادی است. برای همین بهتر است اگر در موسسه یا شرکتی مشغول به‌کار هستید، از طریق شرکت بیمه تکمیلی شوید. اگر هم می‌خواهید خودتان بیمه تکمیلی بخرید می‌توانید بیمه تکمیلی خانوادگی بخرید که بار هزینه‌ای کمتری دارد.

استعلام قیمت بیمه درمان تکمیلی با ازکی

می‌توانید برای استعلام قیمت و مقایسه و بررسی شرایط پوشش‌های مختلف بیمه‌های تکمیلی درمانی انفرادی به وب سایت ازکی مراجعه کنید. انواع طرح‌های بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی یا خانوادگی با پوشش‌های متنوع در ازکی به شما معرفی می‌شود و می‌توانید به‌راحتی بهترین گزینه انتخاب کنید.