پوشش‌های بیمه تکمیلی

پوشش‌های بیمه تکمیلی به خدمات درمانی و پزشکی گفته می‌شود که تحت حمایت بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند و هزینه‌های مربوط به آن‌ها توسط شرکت بیمه تا سقف معین جبران می‌شود. این پوشش‌ها بسته‌به نوع بیمه‌نامه، شرایط بیمه تکمیلی انفرادی، خانوادگی یا گروهی و شرکت بیمه‌گر متفاوت هستند. به‌طور کلی پوشش‌ بیمه درمانی تکمیلی به سه دسته پوشش‌های اصلی، فرعی و استثنائات تقسیم می‌شوند.

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی شامل مهم‌ترین هزینه‌های درمانی است که بیمه تکمیلی برای آن‌ها جبران خسارت ارائه می‌دهد. جزییات پوشش‌های اصلی که توسط بیمه تکمیلی درمانی جبران می‌شوند به شرح زیر است:

• هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی طرف قرارداد

• هزینه عمل‌های جراحی فوق تخصصی و حساس مثل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان

• هزینه انواع خدمات پاراكلینیكی تشخیصی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری

• هزینه خدمات تشخیصی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی

• هزینه جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست، لیزر درمانی و بیوپسی

• هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی

• هزینه‌های آمبولانس شهری و بین‌شهری

این پوشش‌ها بیشترین سهم را در هزینه‌های درمانی دارند و اغلب بیمه‌شوندگان به دنبال دریافت این خدمات از بیمه تکمیلی هستند.

پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی

پوشش‌های فرعی شامل هزینه‌هایی می‌شود که ضروری هستند اما نسبت‌به پوشش‌های اصلی اهمیت کمتری دارند. افراد می‌توانند در صورت تمایل و به انتخاب خودشان موارد زیر را به‌عنوان پوشش‌های اضافی به بیمه تکمیلی درمان اضافه کنند:

• هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین

• هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی‌های مرتبط مانند IUI ،ZIFT ،GIFT، میکرواینجکشن و IVF

• شیمی درمانی

• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم

• ویزیت و دارو

• هزینه خدمات اورژانس در موارد غیر بستری

• دندان‌پزشکی (کشیدن دندان ،جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش)

• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه

• هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

• تهیه اروتز

این موارد به کاهش هزینه‌های درمانی روزمره بیمه‌شدگان کمک می‌کند.

استثنائات پوشش‌های بیمه تکمیلی

استثنائات مواردی هستند که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمی‌گیرند و بیمه‌شونده باید هزینه آن‌ها را شخصا پرداخت کند. برخی از این موارد عبارتند از:

• عمل‌های جراحی زیبایی (جز در برخی از موارد استثنا)

• هزینه سقط جنین (جز با تشخیص پزشک متخصص)

• ترک اعتیاد

• خودکشی

• حوادث طبیعی

• جنگ، شورش، اعتصاب، بلوا، قیام و آشوب

• فعل و انفعالات هسته‌ای

• هزینه اتاق خصوصی (مگر ضرورت آن توسط پزشک تشخیص داده شود.)

• ارتودنسی و عمل‌های زیبایی دندان

• هزینه‌های چکاپ و واکسن

• اسلیو معده، لیپوماتیک، ابدوماتیک و جراحی‌های لاغری (مگر ضرورت این عمل توسط پزشک تشخیص داده شود.)

• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

این موارد در بیمه تکمیلی هر شرکت بیمه متفاوت است؛ هم‌چنین برخی از شرکت‌های بیمه در قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی و با درخواست بیمه‌شونده یا در ازای دریافت حق بیمه تکمیلی بیشتر، این موارد را نیز تحت پوشش قرار می‌دهند.

قیمت بیمه تکمیلی

قیمت بیمه تکمیلی بسته‌به نوع پوشش‌ها، سطح تعهدات شرکت بیمه‌گر، نوع بیمه و عوامل دیگر متغیر است؛ بنابراین برای انتخاب بهترین بیمه تکمیلی، لازم است ابتدا معیارهای موثر بر قیمت را بشناسید و سپس با بررسی طرح‌های مختلف، گزینه‌ای متناسب با نیاز و بودجه‌تان انتخاب کنید.

تاثیر فرانشیز بیمه تکمیلی بر هزینه نهایی

فرانشیز در بیمه تکمیلی به درصدی از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که بیمه‌شونده موظف به پرداخت آن است و مابقی هزینه توسط شرکت بیمه‌گر پوشش داده می‌شود. به بیان ساده‌تر، بیمه‌گر همه هزینه‌های درمان را تقبل نمی‌کند و بیمه‌شونده باید بخشی از آن را بر‌اساس شرایط بیمه‌نامه بپردازد. میزان فرانشیز بسته‌به نوع بیمه، شرکت بیمه‌گر و سطح پوشش‌ها متفاوت است و معمولا بین ۱۰٪ تا ۳۰٪ هزینه‌های درمانی متغیر خواهد بود. ارتباط میان فرانشیز و قیمت بیمه‌نامه به‌صورت معکوس است؛ به این معنا که هرچه میزان فرانشیز بالاتر باشد، مبلغ حق بیمه کمتر خواهد بود. در مقابل اگر فرانشیز کمتر در نظر گرفته شود، حق بیمه افزایش می‌یابد.
به‌عنوان مثال، اگر بیمه‌نامه‌ای با فرانشیز ۳۰٪ انتخاب شود، بیمه‌شده باید ۳۰ درصد از هزینه‌های درمانی را شخصاً پرداخت کند و بیمه‌گر تنها ۷۰ درصد هزینه را پوشش می‌دهد. در این شرایط، هزینه حق بیمه سالانه کاهش می‌یابد. اما اگر بیمه‌نامه‌ای با فرانشیز ۱۰٪ انتخاب شود، بیمه‌گر ۹۰٪ هزینه‌ها را پرداخت می‌کند؛ البته با انتخاب فرانشیز ۱۰٪، قیمت بیمه تکمیلی درمانی بیشتر می‌شود.

لیست عوامل تاثیرگذار بر قیمت بیمه تکمیلی

علاوه‌بر حق فرانشیز، موارد دیگری نیز هستند که بر هزینه بیمه تکمیلی درمانی تاثیر می‌گذارند. مهم‌ترین این عوامل عبارتند از:

• نوع بیمه تکمیلی: بیمه‌های تکمیلی به سه نوع انفرادی، خانوادگی و گروهی تقسیم می‌شوند. بیمه تکمیلی گروهی معمولا هزینه کمتری دارد؛ زیرا به تعداد بیشتری از افراد تعلق می‌گیرد و ریسک بیمه‌گر کاهش می‌یابد. در مقابل، بیمه انفرادی و خانوادگی با‌توجه‌به خدمات ارائه‌شده، قیمت بیشتری دارند.

• نسطح پوشش‌ها و سقف تعهدات: هرچه پوشش‌های بیمه‌نامه گسترده‌تر و سقف تعهدات بیمه‌گر بالاتر باشد، هزینه بیمه نیز افزایش می‌یابد. برای مثال اگر بیمه‌نامه‌ای پوشش‌هایی مانند جراحی‌های تخصصی، زایمان، هزینه‌های پاراکلینیکی و دندانپزشکی را در سطح بالایی ارائه دهد، قیمت آن بیشتر خواهد بود.

• سن بیمه‌شده: حق بیمه با افزایش سن بیشتر می‌شود؛ زیرا با بالا رفتن سن، احتمال نیاز به خدمات درمانی نیز افزایش می‌یابد. به همین دلیل هزینه بیمه برای افراد مسن‌تر بالاتر خواهد بود.

• شرکت بیمه‌گر و طرح‌های ارائه‌شده: هر شرکت بیمه، تعرفه و شرایط خاص خود را برای بیمه‌های درمانی تکمیلی دارد. برخی شرکت‌ها طرح‌های اقتصادی و ارزان‌تر ارائه می‌دهند. در مقابل برخی شرکت‌ها، پوشش‌های گسترده‌تر و خدمات بیشتری را در اختیار بیمه‌شدگان قرار می‌دهند. این موضوع باعث افزایش قیمت بیمه درمانی تکمیلی می‌شود.

• دوره انتظار بیمه تکمیلی: برخی پوشش‌ها مانند هزینه زایمان و جراحی‌های خاص نیاز به سپری شدن دوره انتظار دارند. معمولا بیمه‌هایی که دوره انتظار کوتاه‌تری دارند، هزینه بیشتری خواهند داشت.

دوره انتظار بیمه تکمیلی

دوره انتظار بیمه تکمیلی به مدتی مشخص پس از صدور بیمه‌نامه گفته می‌شود که در آن بیمه‌شده نمی‌تواند از برخی پوشش‌های درمانی استفاده کند. در واقع شرکت‌های بیمه برای جلوگیری از خرید بیمه صرفا برای استفاده فوری از خدمات پرهزینه، دوره‌ای را تعیین می‌کنند که در طی آن برخی پوشش‌ها فعال نمی‌شوند. به‌این‌ترتیب امکان تهیه بیمه تکمیلی انفرادی فوری برای بهره بردن از برخی خدمات وجود ندارد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی بسته به نوع پوشش و شرایط قرارداد متفاوت است. این دوره معمولا برای پوشش‌هایی مانند جراحی، بستری، زایمان و برخی بیماری‌های خاص اعمال می‌شود. دوره انتظار بیمه تکمیلی برای پوشش‌های مختلف به شرح زیر است:

• زایمان: بین ۹ تا ۱۲ ماه (بسته‌به شرکت بیمه) متفاوت است. در بیمه‌های گروهی با تعداد بیمه‌شدگان بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر، این مدت به ۶ ماه کاهش می‌یابد و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر، دوره انتظار ممکن است حذف شود.

• جراحی و بستری در بیمارستان: معمولا ۳ تا ۶ ماه است. این دوره انتظار شامل جراحی‌هایی مانند کاتاراکت، انحراف بینی، جراحی سینوس و لوزه، جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل و موارد مشابه می‌شود.

• بیماری‌های خاص و پرهزینه: دوره انتظار بسته‌به نوع بیمه و شرکت بیمه‌گر بین ۳ تا ۶ ماه است.

• پاراکلینیکی (آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها): در برخی بیمه‌ها حدود ۳ ماه است. این مدت زمان معمولا بسته‌به شرکت بیمه و نوع قرارداد متفاوت خواهد بود. در موارد اورژانسی، مانند حوادث ناگهانی، دوره انتظار اعمال نمی‌شود و بیمه‌گر تعهد به جبران خسارت دارد.

هدف اصلی اعمال دوره انتظار، مدیریت ریسک بیمه‌گر و جلوگیری از سواستفاده‌های احتمالی است. بدون وجود دوره انتظار، احتمال دارد افراد پس از اطلاع از نیاز به درمان پرهزینه، اقدام به خرید بیمه کرده و پس از دریافت خدمات، آن را لغو کنند.

روش‌های پرداخت خسارت بیمه تکمیلی

در بیمه درمان تکمیلی، بیمه‌گر هزینه‌های درمانی بیمه‌شده را طبق شرایط قرارداد و سقف پوشش‌ها پرداخت می‌کند. پرداخت خسارت بیمه تکمیلی به دو روش اصلی انجام می‌شود:

1- پرداخت مستقیم (استفاده از مراکز طرف قرارداد)

2- پرداخت غیرمستقیم (پرداخت خسارت به بیمه‌شده پس از ارائه مدارک)

در ادامه هر‌یک از این روش‌ها را بررسی می‌کنیم.

پرداخت مستقیم خسارت بیمه تکمیلی در مراکز طرف قرارداد

در این روش، بیمه‌شده نیازی به پرداخت هزینه‌های درمانی از جیب خود ندارد و مستقیما از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده می‌کند. در این حالت، بیمه‌گر هزینه‌ها را به‌طور مستقیم به مرکز درمانی پرداخت می‌کند و بیمه‌شده فقط موظف است فرانشیز تعیین‌شده را پرداخت کند. مراحل دریافت خسارت بیمه درمانی تکمیلی به روش پرداخت مستقیم به شرح زیر است:

• مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر

• ارائه کارت ملی

• پرداخت سهم فرانشیز

با مراجعه به مراکز طرف قرارداد، دغدغه‌های مالی بیمه‌شونده به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد. توجه داشته باشید که این روش فقط در مراکز طرف قرارداد قابل استفاده است.

بازپرداخت خسارت بیمه تکمیلی در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد

در این روش اگر بیمه‌شونده به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کند، ابتدا هزینه‌های درمانی شخصا پرداخت می‌شود. سپس بیمه‌شونده مدارک لازم را برای دریافت خسارت بیمه درمانی تکمیلی به بیمه‌گر ارائه می‌دهد. پس از بررسی، شرکت بیمه مبلغ قابل پرداخت را به حساب بیمه‌شده واریز می‌کند.
برای دریافت خسارت بیمه باید حتما فاکتور هزینه‌های پرداختی درمان را به همراه اصل گواهی و دستور پزشک، اصل تصاویر پزشکی (رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و…) را به شرکت بیمه تحویل دهید. هم‌چنین باید حداکثر بین ۵ تا ۱۰ روز بعد از دریافت خدمات درمانی، هزینه خدمات انجام‌شده به شرکت بیمه اعلام شود.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی، بیمه‌شده باید مدارک مربوط به هزینه‌های درمانی خود را به شرکت بیمه ارائه دهد. این مدارک بسته‌به نوع خدمات درمانی دریافت‌شده ممکن است متفاوت باشد؛ اما به‌طور کلی شامل موارد زیر است:

معمولا شرکت‌های بیمه بین ۳ تا ۶ ماه پس از دریافت خدمات درمانی فرصت ارسال مدارک را تعیین می‌کنند. برای سهولت دریافت خسارت، بسیاری از شرکت‌های بیمه، امکان ثبت و ارسال مدارک به‌صورت آنلاین یا از طریق اپلیکیشن‌های بیمه‌ای را فراهم کرده‌اند. پس از ارسال مدارک، شرکت بیمه آن‌ها را بررسی کرده و در صورت تایید، مبلغ خسارت را به حساب بیمه‌شده واریز می‌کند.

استعلام و خرید بیمه تکمیلی از ازکی

خرید بیمه تکمیلی از ازکی ، یک فرایند ساده و سریع است که به شما امکان می‌دهد با چند کلیک، بیمه‌نامه موردنظرتان را انتخاب و خریداری کنید. در ادامه با مراحل استعلام و خرید بیمه تکمیلی از ازکی به‌صورت گام‌به‌گام آشنا می‌شویم:

1- ورود اطلاعات اولیه: در ابتدا، نوع بیمه موردنظر را انتخاب کنید. سپس باید اطلاعاتی مانند سن، بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و...) و سایر مشخصات موردنیاز وارد شود. این اطلاعات کمک می‌کند که استعلام بیمه تکمیلی ازکی به بهترین نحو انجام شود و مناسب‌ترین گزینه‌ها را به شما پیشنهاد دهد.

2- مقایسه طرح‌های بیمه و انتخاب بهترین گزینه: پس از ثبت اطلاعات، فهرستی از طرح‌های مختلف بیمه درمان تکمیلی به شما نمایش داده می‌شود. در این مرحله می‌توانید سقف پوشش‌ها، تعهدات بیمه‌نامه و قیمت هر طرح را بررسی کرده و بهترین گزینه را متناسب با نیازها و بودجه خود انتخاب کنید.

3- تکمیل اطلاعات شخصی و ثبت سفارش: پس از انتخاب طرح بیمه، نوبت به تکمیل اطلاعات شخصی می‌رسد. مشخصاتی مانند نام و نام خانوادگی، شماره تماس، آدرس و سایر جزییات لازم را وارد کنید تا مراحل صدور بیمه‌نامه انجام شود.

4- انتخاب روش ارسال بیمه‌نامه: در این بخش می‌توانید روش ارسال بیمه‌نامه را تعیین کنید. بیمه‌نامه به‌صورت الکترونیکی یا نسخه فیزیکی قابل ارسال است. در صورت انتخاب نسخه فیزیکی، باید آدرس دقیق خود را ثبت کنید.

5- پرداخت حق بیمه (نقدی یا اقساطی): بعد از ثبت سفارش، به صفحه پرداخت هدایت می‌شوید. در اینجا می‌توانید مبلغ بیمه را به‌صورت نقدی یا اقساطی پرداخت کنید. هنگام پرداخت، حتما بعد از بررسی مبلغ و نام پذیرنده پرداخت را انجام دهید.

6- تایید نهایی و تماس کارشناسان ازکی : پس از تکمیل پرداخت، کارشناسان ازکی با شما تماس می‌گیرند تا مراحل دریافت مدارک و دریافت بیمه‌نامه را هماهنگ کنند.