بیمه درمان تکمیلی

انواع بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی درمان در قالب طرح‌های مختلف و در سه دسته‌بندی زیر ارائه می‌شوند:

• بیمه تکمیلی انفرادی

• بیمه تکمیلی گروهی

• بیمه تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی فقط برای یک نفر صادر می‌شود و برای افرادی مناسب است که به‌صورت مستقل و بدون حمایت از محل کار یا سازمانی خاص، نیاز به بیمه تکمیلی دارند. درواقع همه افراد حتی بدون نیاز به بیمه پایه می‌توانند برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی اقدام کنند.

پوشش‌های بیمه انفرادی تکمیلی با پوشش‌های بیمه‌های درمان تکمیلی گروهی تفاوتی ندارد؛ فقط هزینه بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به سایر انواع بیمه درمان تکمیلی بیشتر است. البته قیمت بیمه تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه‌نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد؛ به این معنی که هر چقدر سقف تعهدات بیشتر باشد، مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.

بیمه تکمیلی خانوادگی

در واقع بیمه تکمیلی خانواده همان بیمه تکمیلی انفرادی است با این تفاوت که یکی از اعضای خانواده می‌تواند همزمان خود و اعضای خانواده‌ را تحت پوشش بیمه‌نامه درمان قرار دهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد، می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادرش را به همراه خود بیمه کند. در همین صفحه می‌توانید بهترین بیمه تکمیلی خانواده را متناسب با پوشش‌های موردنیاز خود را خریداری کنید.

بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

کلیه شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان‌شان بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. بیمه تکمیلی سازمانی نسبت به بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی حق بیمه کمتری دارد. در زمان خرید بیمه تکمیلی گروهی، کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند.

درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مانند اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار دهند. شرایط خرید بهترین بیمه تکمیلی گروهی از سایت ازکی به‌راحتی فراهم شده است.

انواع پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

بسته به نوع بیمه‌نامه و شرایط بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی پوشش‌های هر بیمه درمانی تکمیلی متفاوت است. به‌طور کلی لیست پوشش های اصلی بیمه درمان تکمیلی عبارت است از:

پوشش‌های اضافی بیمه درمانی تکمیلی

بیمه‌شده تکمیلی می‌تواند در صورت نیاز پوشش‌های زیر را هم به بیمه‌نامه اضافه کند:

• هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین

• هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی‌های مرتبط مانند IUI ،ZIFT ،GIFT، میکرواینجکشن و IVF

• شیمی درمانی

• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم

• ویزیت و دارو

• هزینه خدمات اورژانس در موارد غیر بستری

• دندان‌پزشکی (کشیدن دندان ،جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش)

• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه

• هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

• تهیه اروتز

استثنائات پوشش های بیمه تکمیلی

پوشش های بیمه تکمیلی برخی از موارد را به‌هیچ‌عنوان شامل نمی‌شود. برخی از این موارد عبارت‌اند از:

• عمل‌های جراحی (جز در برخی از موارد استثناء)

• هزینه سقط جنین (جز با تشخیص پزشک متخصص)

• ترک اعتیاد

• خودکشی

• حوادث طبیعی

• جنگ، شورش، اعتصاب، بلوا، قیام و آشوب

• فعل و انفعالات هسته‌ای

• هزینه اتاق خصوصی (مگر ضرورت آن توسط پزشک تشخیص داده شود.)

• ارتودنسی و عمل‌های زیبایی دندان

• هزینه‌های چکاپ و واکسن

• اسلیو معده، لیپوماتیک، ابدوماتیک و جراحی‌های لاغری (مگر ضرورت این عمل توسط پزشک تشخیص داده شود.)

• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

این موارد در بیمه تکمیلی هر شرکت بیمه متفاوت است؛ همچنین، برخی از شرکت‌های بیمه در قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی و با درخواست بیمه‌گزار یا در ازای دریافت حق بیمه تکمیلی بیشتر، این موارد را نیز تحت پوشش قرار می‌دهند.

دوره انتظار بیمه تکمیلی درمان

دوره انتظار در بیمه تکمیلی به مدت‌زمانی اطلاق می‌شود که طی آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت برای برخی پوشش‌ها ندارد. مدت زمان دوره انتظار بسته به نوع پوشش و شرایط قرارداد متفاوت است.

• برای جراحی‌های عمومی و تخصصی و بیماری‌های مزمن مانند دیابت، دوره انتظار معمولاً ۳ ماه است. این شامل جراحی‌هایی مانند کاتاراکت، انحراف بینی، جراحی سینوس و لوزه، جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل و موارد مشابه می‌شود.

• برای پوشش زایمان، دوره انتظار معمولاً ۹ ماه است. این بدان معناست که بیمه‌شده باید ۹ ماه از شروع قرارداد بگذرد تا بتواند از این پوشش استفاده کند. با این حال، در بیمه‌های گروهی با تعداد بیمه‌شدگان بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر، این مدت به ۶ ماه کاهش می‌یابد و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر، دوره انتظار ممکن است حذف شود.

• در مورد خدمات دندان‌پزشکی و پاراکلینیکی، دوره انتظار معمولاً ۳ ماه است. با این حال، این مدت زمان ممکن است بسته به شرکت بیمه و نوع قرارداد متفاوت باشد. توجه داشته باشید که در موارد اورژانسی، مانند حوادث ناگهانی، دوره انتظار اعمال نمی‌شود و بیمه‌گر تعهد به جبران خسارت دارد.

در نهایت، شرایط دوره انتظار ممکن است بسته به شرکت بیمه، نوع قرارداد (انفرادی یا گروهی) و تعداد بیمه‌شدگان متفاوت باشد؛ بنابراین، پیش از خرید بیمه تکمیلی، مطالعه دقیق شرایط و مفاد قرارداد ضروری است.

محاسبه هزینه بیمه تکمیلی

قیمت بیمه تکمیلی بر اساس تعداد پوشش‌های درخواستی و سقف تعهدات انتخابی بیمه‌‌نامه محاسبه می‌شود؛ یعنی هرچقدر تعداد پوشش‌های بیمه‌نامه و مبلغ پرداخت تعهدات بیشتر باشد، هزینه بیمه تکمیلی هم بیشتر می‌شود. از طرف دیگر، حق بیمه با افزایش سن بیشتر می‌شود؛ مثلا هزینه بیمه تکمیلی انفرادی افراد ۶۰ تا ۷۰ ساله و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ ساله هر کدام با درصد‌های متفاوت اضافه می‌شود.

بیشتر شرکت‌های بیمه هم طرح‌های مختلفی برای بیمه تکمیلی دارند که نوع پوشش و سقف تعهدات مختلفی دارند؛ همین موضوع در نهایت هزینه بیمه تکمیلی درمان را تغییر می‌دهد.

پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی

دریافت خسارت از بیمه تکمیلی به ۲ روش انجام می‌شود:

• خدمات پزشکی را در مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود انجام دهید:

در این مراکز نیازی به پرداخت هزینه بابت آزمایش دادن یا گرفتن عکس سی‌تی‌اسکن و ... نیست و فقط باید کد ملی بیمه‌شده را به پذیرش مرکز درمانی طرف قرارداد اعلام کنید. البته گاهی برخی مراکز معرفی‌نامه از شرکت بیمه تکمیلی هم می‌خواهند.

• به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کنید:

در این مراکز باید اول خودتان هزینه را پرداخت کنید و بعد هزینه را از شرکت بیمه بگیرید. البته حتما باید فاکتور هزینه‌های پرداختی درمان را به همراه اصل گواهی و دستور پزشک، اصل تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و ... را به شرکت بیمه تحویل دهید. در واقع حداکثر ۵ تا ۱۰ روز بعد از دریافت خدمات درمانی باید هزینه خدمات انجام‌شده را به شرکت بیمه اعلام کنید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی درمان باید مدارک زیر را ارائه بدهید:

• اصل برگه فاکتور پرداخت خدمات درمانی انجام‌شده با مهر رسمی مرکز درمانی

• اصل نسخه پزشک متخصص (درصورتی‌که نسخه الکترونیک باشد، باید کد رهگیری را ارائه دهید)

• مدارک پزشکی متناسب با هر نوع پوشش بیمه و خدمات درمانی

فرانشیز بیمه درمان

میزان فرانشیز بیمه‌های درمان باتوجه‌به شرایط بیمه‌نامه بین ۱۰ تا ۳۰ درصد محاسبه می‌شود؛ یعنی سهم بیمه‌گذار از پرداخت هزینه‌های درمانی ۱۰ تا ۳۰ درصد خواهد بود و شرکت بیمه ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کند. اگر بیمه پایه هم داشته باشید، سهم ۳۰ درصدی فرانشیز شما را بیمه‌گر پایه پرداخت می‌کند. در غیر این صورت سهم فرانشیز کسر می‌شود.

استعلام بیمه تکمیلی درمان

استعلام بیمه تکمیلی درمان در بسیاری از مواقع ضروری است. قبل از اقدام به خرید این بیمه می‌توانید با مراجعه به صفحه استعلام قیمت و خرید در سایت ازکی، قیمت بیمه تکمیلی درمان و همچنین پوشش‌ها و قیمت بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه مختلف را استعلام کنید. پس از خرید بیمه‌ می‌توانید با مراجعه به وب‌سایت‌ شرکت بیمه‌ای که بیمه خود را از آن خریده‌اید، پوشش‌ها و سقف تعهدات شرکت بیمه را استعلام کنید.

مدارک لازم برای خرید بیمه تکمیلی

برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی مدارک زیر لازم است:

• فرم تکمیل شده درخواست بیمه‌نامه درمان تکمیلی

• فرم تکمیل‌ شده پرسشنامه سلامت‌

• صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانوادگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده به صورت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است)

• ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ۱ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانوادگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده به صورت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است)

مدارک موردنیاز برای خرید بیمه تکمیلی در هر شرکت بیمه متناسب با قوانین و مقررات آن‌ها متفاوت است؛ بنابراین پیش از خرید بیمه درمان تکمیلی، مدارک مورد نیاز را متناسب با شرکت بیمه انتخابی جمع‌آوری کنید.

شرایط خرید بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی

صدور بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرایط زیر را دارد:

• بیمه‌شده اصلی باید حداقل ۱۸ سال و حداکثر ۷۰ سال داشته باشد.

• بیمه‌شده اصلی باید حداقل ۱۸ سال و حداکثر ۷۰ سال داشته باشد. در اکثر شرکت‌های بیمه، بیمه تکمیلی برای افراد بالای ۷۰ سال معمولا ارائه نمی‌شود. در برخی از مواقع نیز افراد بالای ۷۰ سال باید حق بیمه بیشتری پرداخت کنند.

• بیمه‌شده باید بیمه پایه‌ مثل بیمه تامین‌ا‌جتماعی یا خدمات درمانی داشته باشد. (البته برخی شرکت‌ها مثل بیمه سامان بدون داشتن بیمه پایه هم بیمه تکمیلی انفرادی صادر می‌کنند، اما در این شرایط حق بیمه درمان تکمیلی بیشتر است).

• فرزندان پسر‌ تا ۲۲ سالگی و فرزندان دختر تا ۱۸ سالگی می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی خانوادگی قرار بگیرند. البته دختران مجرد ۱۸ سال به بالا و پسران بیشتر از ۲۲ سال مشغول به تحصیل، همچنان تحت تکفل والدین محسوب می‌شوند.

خرید بیمه تکمیلی درمان از سایت ازکی

• برای خرید بیمه تکمیلی از سایت ازکی باید ۶ مرحله زیر را انجام دهید:

• یکی از گزینه‌های انفرادی، خانوادگی یا گروهی را انتخاب و اطلاعات اولیه از جمله سن بیمه‌شده و نام بیمه پایه را وارد کنید. اگر بیمه پایه ندارید، گزینه ‌«بیمه پایه ندارم» را انتخاب کنید.

• با‌توجه‌به اطلاعات واردشده، فهرستی از طرح‌های بیمه تکمیلی به شما نمایش داده می‌شود و می‌توانید قیمت‌ها، پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه تکمیلی شرکت‌های بیمه مختلف را با هم مقایسه و مناسب‌ترین آنها را باتوجه‌به نیازهای خود انتخاب کنید.

• پس از انتخاب و تایید طرح بیمه تکمیلی انتخابی، مشخصات بیمه‌شده و سقف تعهدات طرح موردنظر به شما نمایش داده می‌شود تا آنها را تایید کنید. در این مرحله می‌توانید برای تغییر طرح انتخابی به مرحله قبل برگردید.

• در مرحله بعد باید اطلاعات کامل‌تان مانند نام، نام خانوادگی، شماره تماس، آدرس محل سکونت، کد ملی و کدپستی را در فرم وارد کنید. توجه داشته باشید که در آخر کارشناسان ازکی با شما تماس می‌گیرند تا برای دریافت اصل و کپی مدارک، هماهنگی‌های لازم را با شما انجام دهند.

• در این مرحله شما می‌توانید نحوه ارسال و آدرس گیرنده بیمه‌نامه را تعیین و گزینه پرداخت را انتخاب کنید تا وارد درگاه پرداخت آنلاین شوید.

• در مرحله آخر پس از انجام پرداخت، فاکتور خرید برای تایید نهایی طرح و ثبت سفارش به شما نمایش داده می‌شود. در اولین فرصت کارشناسان ما برای پیگیری سفارش و تکمیل مدارک و فرم‌ها با شما تماس می‌گیرند.